Aanmelden Afspraak maken U kunt met dit formulier aanmelden.wij nemen zo spoedig contact met u op voor een afspraakvoor meer informatie kunt u ons bellen of wahatasppen Tel :0634894962 E-mailadres: info@t-gz.nl Ik meld me aan voor een behandeling bij TGZVoorletters *(Vereist) Voornaam *(Vereist) Tussenvoegsels Achternaam *(Vereist) Geslacht(Vereist)ManVrouwNiet gespecificeerdGeboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Burgerlijkestaat(Vereist)OngehuwdGehuwd (omvat ook het geregistreerd partnerschap)SamenwonendGescheiden (na huwelijk of geregistreerd partnerschap)VerweduwdGeboorteland(Vereist)AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserlandStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Plaats(Vereist) Mobiel nummer(Vereist) E-mailadres(Vereist) BSN(Vereist) Verwijsdatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ zie verwijsbriefVerwijsnummer bijvoorbeeld ZD100316688 , zie verwijsbriefGraag volgende vragen beantwoordenGebruikt u Drugs / Alcohol(Vereist) Nee Af en toe regelmatig Denk u wel eens aan zelfmoord?(Vereist) Nee Af en toe regelmatig Heeft u ooit een psychose gehad ?(Vereist) Ja Nee Loopt er een rechtzaak/letselschade zaak ?(Vereist) Ja Nee nog niet aan begonnen Heeft u eerder een behandeling gehad bij een psycholoog/psychiater?(Vereist) Ja Nee Wanneer was dat Bij welke instelling ? TGZ biedt therapie in verschillende talen. Geef aan wat uw voorkeur is voor gesproken taal, zodat wij er zo veel mogelijk rekening mee kunnen houden.(Vereist) Nederlands Arabisch Engels Urdu Hindi Punjabi Farsi Dari ZorgovereenkomstVergoeding door verzekeraar(Vereist)TGZ heeft overeenkomsten met alle zorgverzekeraars in Nederland, waardoor de geleverde zorg volledig wordt vergoed vanuit de basispakket van uw zorgverzekering. Wel is het zo dat de zorg die u van ons ontvangt telt mee voor het eigen risico in de zorgverzekering (minimaal € 385 in 2022). Dus mocht u in 2022 uw eigen risico nog niet (volledig) verbruikt hebben, dan zal uw zorgverzekeraar de openstaande eigen risico bij u in rekening brengen voor de prestaties die u bij ons gekregen hebt. In verband met het ZPM (zie uitleg hiervan in bijlage: Patiëntenfolder zorgprestatiemodel) wordt vanaf het eerste gesprek de eigen risico al in rekening gebracht in tegenstelling tot de voorgaande jaren, waarbij het in één keer werd afgeschreven na de afsluiting van de behandeling. ik ben hiermee akkoord No show beleid(Vereist)Helaas komt het regelmatig voor dat cliënten een afspraak te laat afzeggen of helemaal niet komen. Dit heet een “no show”. Wanneer u te laat afzegt of niet komt, kunnen wij u niet goed behandelen. Daarnaast kunnen we bij no show geen andere cliënten, die onze hulp hard nodig hebben, helpen. Een afzegging van afspraken dient minimaal 48 uur van tevoren te gebeuren. Dit kunt u doen per mail of telefoon (bij geen gehoor graag voicemail inspreken). Voor afspraken die niet tijdig worden afgezegd brengen wij € 50 in rekening. Het kan natuurlijk voorkomen dat u door omstandigheden niet tijdig uw afspraak kon afzeggen, geef dit bij het volgende consult aan zodat er gekeken kan worden naar een gepaste oplossing. Bij veelvuldige verhindering of langdurige onderbreking van de therapie kan de voortgang van de therapie niet gegarandeerd worden en kan er daarom besloten worden de behandeling te stoppen. Bij 2 no shows wordt uw dossier direct afgesloten. ik ben hiermee akkoord HulpvraagOpmerkingenHier kunt u een betand meesturen, bijvoorbeld uw verwijsbriefMax. bestandsgrootte: 128 MB.CAPTCHA